最终版本与征求意见稿修改逐句对比（七）

说明：黑色仿宋字体为征求意见稿中的原文，红色标出并加粗的黑体字为修改的内容（包括增加、删除、修改）

    (二十一)提高认识，加强领导。（原为“切实加强领导”）

    各级政府要充分认识深化医药卫生体制改革的（此处原为“重大意义”）重要性和艰巨性，提高认识、坚定信心，（新加的）切实加强组织领导，把解决群众看病就医问题作为改善民生、扩大内需的重点摆上重要议事日程，落实政府的公共医疗卫生责任。国务院成立深化医药卫生体制改革领导小组，统筹组织实施深化医药卫生体制改革。国务院有关部门要认真履行职责，密切配合，形成合力，加强监督考核。（新加的）地方政府要按照本意见和实施方案（新加的）的要求，因地制宜地制订具体实施方案和有效措施，精心组织，有序推进改革进程，确保改革成果惠及全体人民群众。

    (二十二)突出重点，分步实施。

    建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是一项长期任务，要坚持远近结合，从基础和基层起步（新加的），近期（原为“近几年”）重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革。要抓紧制订操作性文件和具体方案，进一步深化、细化和实化政策措施，明确实施步骤，做好配套衔接，协调推进各项改革。

    (二十三)先行试点，总结推广。（原为“组织开展试点工作）

医药卫生改革涉及面广、情况复杂、政策性强（新加的），一些重大改革（原为“难点问题）要先行试点。（原“取得经验后逐步推广。近期要力争在探索公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。”被删）国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责制定试点原则和政策框架，（新加的）统筹协调、指导各地试点工作。（原“在全国选择部分地方或单位开展试点。”被删）地方负责（新加）制定具体试点方案并组织实施。鼓励地方结合当地实际，开展多种形式的试点，积极探索有效的实现途径。及时总结经验，逐步推开。

【本段点评：加上“制定试点原则和政策框架”和“地方负责”这样的几个字后，和原来征求意见稿中所描绘的意图发生了巨大的、根本性的变化，原来可能会被理解成只能按照中央（卫生部）制定的办法来统一试点，很可能会出现一刀切的结果，但加上“地方负责”后可能会出现全国各地“百花齐放”多种模式的改革局面，出现百花齐放带来什么好处呢？可能有些地方走样了，有些地方没有走样，有些地方失败了，有些地方成功了，可能会探索出一些适合中国国情的真正的改革。如果地方真正负责探索，那么一定可以找到新医改的真正科学的路径，大家自己想吧！】

    (二十四)加强宣传，正确引导。（原为“做好舆论宣传工作”）

深化医药卫生体制改革（此处原为“直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，”被删）需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与。要坚持正确的舆论导向，（此处原为“ 加强对深化医药卫生体制改革的重大意义、指导思想、基本原则和主要政策的宣传，总结推广好的试点经验，”被删）周密制定宣传方案，广泛宣传改革的重大意义和主要政策措施，（新加的）使这项惠及广大人民群众的重大改革深入人心，积极引导社会预期，增强群众信心，（新加的）为深化改革营造良好的舆论环境。

最终版本与征求意见稿修改逐句对比（六）

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效

    （原“深化医药卫生体制改革要立足当前，从着力解决人民群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题入手，”被删）为使改革尽快取得成效，落实医疗卫生服务的公益性质，着力保障广大群众看病就医的基本需求，按照（新加的）让群众得到实惠，让医务人员受到鼓舞，让监管人员易于掌握的要求，近期抓好五项重点改革。（新加的）2009-2011年抓好五项重点改革。（新加的）（原“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”被删）【点评：这里明确提出落实医疗卫生服务的公益性，而没有在强调公立医疗机构的公益性了】

    (十六)加快推进基本医疗保障制度建设。

    基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合)率达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好关系转移接续和异地就医结算服务。（新加的）（原“促进各项基本医疗保障制度协调和衔接。完善医疗保障管理体制机制，逐步提高筹资和保障水平。进一步健全城乡医疗救助制度，”被删）完善医疗保障管理体制机制。明显减轻城乡居民个人医药费用负担。

    (十七)初步建立国家基本药物制度。

    建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年初，公布国家基本药物目录；（新加的）规范基本药物采购（原为“生产“）和配送；【点评：“生产”改成“采购”，区别十分巨大，市场机制就可能发挥作用了,重要呼吁贡献应该归功于明德、王锦霞、牛正乾、顾昕等相关业内人士】（原“基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80％。”被删）合理确定基本药物的价格；从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；（新加的）完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性 ，减轻群众基本用药费用负担。

    (十八)健全基层医疗卫生服务体系。

    加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，（原“实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖”被删）发挥县级医院的龙头作用，用三年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。（新加的）加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。（原“农村居民小病不出乡，城市居民享有便捷有效的社区卫生服务”被删）转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，（原“城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。”被删）为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。（新加的）

    (十九)促进基本公共卫生服务逐步均等化。

（原“健全城乡公共卫生服务体系，逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，”被删）国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年开始（新加的），逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素（新加的），进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。（新加的）加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病（新加的）。

    (二十)推进公立医院改革试点。

改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。（新加的）推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利医院。（新加的）大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认。努力让群众看好病。（此段改动很大：对比原“探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。”）

【本段点评：本段修改特别大，原来基本上是一些套话，没有实质改革内容，修改后的公立医院改革试点思路，基本趋于我们大家所期待的方向，管办分开、对社会资本放开等内容的添加，可以说是巨大变化。高端的多元办医格局：将带来市场竞争，竞争带来规则逐步改变，规则改变可能实现管办真分开，管办分开带来高端医疗市场市场化！结合前面针对基层医疗机构的运行机制来看，基层医疗机构政府主办：将带来行政垄断，市场竞争机制将失灵，规则又政府说了算，带来的管办不分，管办不分带来低端医疗市场行政化！医疗市场：格局重构，规则变化，医药企业如何转型？也必须转型！】

最终版本与征求意见稿修改逐句对比（五）

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

(十一)建立科学合理的医药价格形成机制。

     （原“完善政府调控与市场调节相结合、客观反映市场供求情况和生产服务成本变化的医疗服务和药品价格形成机制。”被删）

    规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。（修改，原为“建立医用检查治疗设备仪器价格监测、服务成本监审和服务价格定期调整制度。）

改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进（原此处有“药品”二字删除）定价方法，提高透明度（新加的），利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。（原此处“推行药品外包装上标示价格制度”被删）【点评：相关部门终于认识到这个是多此一举的作秀，而不能够解决实际问题的忽悠老百姓、增加社会成本的伪作法】严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

    (十二)建立严格有效的医药卫生监管体制。

    （原“完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。”被删）

强化医疗卫生监管。健全卫生监督执法体系，加强城乡卫生监督机构能力建设。强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。加强对生活饮用水、职业危害、食品安全、医疗废弃物等社会公共卫生的监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用各风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，【点评：关于医保付费机制的问题，是2008年两会上多个人大代表上交的顾昕教授的《关于改革医保付费机制的建议》的提案，以及《新医改突破口，全民医保》等系列文章的大量呼吁，起到至关重要的作用，从而是这样的几句话加在方案之中，目前也使高层认识到了，并且前进一步，要推进医保体系的管办分开。】建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。

    加强药品监管。强化政府监管责任，完善监管体系建设，严格药品研究、生产、流通、使用、价格和广告的监管。落实药品生产质量管理规范，加强对高风险品种生产的监管。严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类、分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。建立农村药品监督网（新加的）。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。

    建立信息公开、社会多方参与的监管制度。鼓励待业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。加强行业自律。

    (十三)建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制。

    （原“立足卫生事业发展，服务人民群众健康，逐步建立层次完整、结构合理、重点突出、可持续的科技创新机制和人才保障机制。”被删）

    推进医药卫生科技进步。把医药卫生科技创新作为国家科技发展的重点，（原“以防病治病为中心”被删）努力攻克医药科技难关，为人民群众健康提供技术保障。（原“遵循自主创新、重点跨越、协调发展、引领未来的方针，”被删）加大医学科研投入（新加的），深化医药卫生科技体制和机构改革，整合优势医学科研资源，加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新（新加的），加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究，在医学基础和应用研究、高技术研究、中医和中西医结合研究等方面力求新的突破。（ 原“针对人民群众的医疗卫生需求，加强医学科研，”被删）开发生产适合我国国情的医疗器械。广泛开展国际卫生科技合作交流。（原“大力推广适宜技术，全面推进医药卫生科技进步。”被删）

    加强医药卫生人才队伍建设。制订和实施人才队伍建设规划，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和中西部地区服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。完善全科医师任职资格制度，健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。（新加的）培育壮大中医药人才队伍。稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。

    调整高等医学教育结构和规模。加强全科医学教育，完善标准化、规范化的临床医学教育，提高医学教育质量。加大医学教育投入，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教育，采取定向免费培养等多种方式，为贫困地区农村培养实用的医疗卫生人才，造就大批扎根农村、服务农民的合格医生。

    构建健康和谐均医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤尊神。优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。（新加的）在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。

    (十四)建立实用共享的医药卫生信息系统。

    大力推进医药卫生信息化建设。（新加的）以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。（原“、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统。”被删）

    加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统，提高预测预警和分析报告能力；以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。

     建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广“一卡通”等办法，方便参保(合)人员就医，增加医疗服务的透明度。  

    建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。（原“加强对药品研制、生产、流通、使用全过程关键环节的监控。”被删）建立基本药物供求信息系统。（新加的）

    (十五)建立健全医药卫生法律制度。

    完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系，做好相关法律法规的衔接与协调。加快中医药立法工作。完善药品监管法律法规。（新加的）逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。

    推进依法行政。严格、规范执法，切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作，（原“提高全社会法律意识和法制观念”被删）努力创造有利于人民群众健康的法制环境。

最终版本与征求意见稿修改逐句对比（四）

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

 四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转

    完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。

    (八)建立协调统一的医药卫生管理体制。

    （原“ 按照政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的原则，合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围，形成职能明确、定位清晰、综合协调、权责统一的管理体制。”被删）【本段被删点评：意味着缩减了相关政府部门的一些过多干预医疗市场微观活动权力可能。】

    实施属地化和全行业管理。所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；县(市、区)主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；其余公立医院由设区的市负责举办。

    强化区域卫生规划。省级入民政府制定卫生资源配置标准，组织编制区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模、布局和功能。科学制定乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)等基层卫生机构和各级医院建设与设备配置标准。充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合，严格控制大型医疗设备配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。新增卫生资源必须符合区域卫生规划，重点投向农村和社区卫生等薄弱环节。加强区域卫生规划与城乡规划、土地利用总体规划等的衔接。建立区域卫生规划和资源配置监督评价机制。

    推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。落实公立医院独立法人地位。

    进一步完善基本医疗保险管理体制。中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策，地方政府负责组织实施管理，创造条件逐步提高统筹层次。有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一。

    (九)建立高效规范的医药卫生机构运行机制。

    （原“ 以维护公立医疗卫生机构公益性质为核心，逐步建立规范、科学、高效、有序的医药卫生机构运行机制。”被删）【本段被删点评：意味着相关领导已经认识到，医疗服务的公益性和医疗机构是否公益性是两回事；若把两者混为一团，可能带来很多问题。关于这个问题的公开呼吁仅仅为刘国恩、王锦霞、牛正乾等少数几个业内人士，目前看来已经产生比较大的影响，但还需要进一步的呼吁，扭转很多人针对公益性的错误认识】

    公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制。政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制。

    建立规范的公立医院运行机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。推进医药分开（新加的，原“实行医药收支分开管理“被删），【点评：意味着打着收支分开管理的伪医药分开，在这里得到明确，要推进医药分开，应该真分开；针对医药是否真分开的呼吁最重要的力量为王锦霞、牛正乾等业内人士，同时见顾昕呼吁文章《收支两条线不是真改革》等系列文章，把收支两条线的伪分开意图批判的淋漓尽致】积极（新加二字）探索多种（新加二字）有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

    健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制、提高医疗保险经办管理能力和管理效率。

    (十)建立政府主导的多元卫生投入机制。

明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。

建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

 按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

    完善政府对公共卫生的投入机制。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。逐步提高人均公共卫生经费，健全公共卫生服务经费保障机制。

    完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

    落实公立医院政府补助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，形成规范合理的公立医院政府投入机制。对中医院(民族医院)（新加的）、传染病院、精神病院、职业病防治院（新加的）、妇产医院（原为妇幼保健院）和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。

     完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。

鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制订和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会办医的监管。

    大力发展医疗慈善事业。制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。

（２００９年３月１７日）

最终版本与征求意见稿修改逐句对比（三）

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

(六)加快建设医疗保障体系。

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

    建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断（新加）提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及（“混合所有制、”被删）非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；2009年全面推开城镇居民基本医疗保险（修改，原为“ 加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开 ”），重视解决老人、残疾人（新加）和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。（原“有条件的地区要采取多种方式积极”被删）探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

    鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类（原“公益性”被删）组织和个人发展社会慈善医疗救助。

做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。(新加的)妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。（原“ 积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。”被删）

积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。（新加的） （原“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。”被删）

【本段修改内容点评：最后添加的一段话描述，意味着也要开始着手推进医药保障体系的“管办分开”，医保体系的管办分开是确保医保资金使用效率的重要措施，是推动医保付费机制科学改革的核心措施之一，一旦医保体制管办分开，医保对医院的约束机制将会很快建立起来。证明前期呼吁医疗体系管办分开和医保体系管办分开，同时起到作用，针对医保体系的管办分开被大多数人忽略的问题，高层也认识到医保体系管办分开的重要性了。呼吁者主要为顾昕、董朝晖、牛正乾等人】

    (七)建立健全药品供应保障体系。

加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。（新加的）（原“以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，”被删）【被删本段点评：本段原文完全被删，意味着某些部门或人士希望通过行政垄断的手段来提高行业集中度、规模化的思路受到一定影响，医药行业“国进民退”的思潮还是被高层认识到可能不行，因为“具有国际竞争力的产业”和“提高企业集中度”都应该通过公平的市场竞争来完成，靠政府行政化的行政干预的手段不可能培育出一流的产业，但可以形成一批具有行政垄断性的国有大企业，但不一定有国际竞争力。原来这一段是行业内很少有人关注和意识到问题严重性的，呼吁的声音不太多，主要呼吁者主要为董朝晖、牛正乾等少数人士】

建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。（新加的，修改，原为“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，）规范基本药物使用，制订基本药物（原为“使用规范和”被删）临床应用指南和基本药物处方集（新加）。城乡基层医疗卫生机构（修改，原为：“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构）应全部配备（新加二字）使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

【本段修改点评：本段是新医改药品供应体系改革的核心，药品的“定点生产”等提法删除后，进行修改意味着，将可能尊重市场经济规律、通过充分发挥市场竞争机制的作用来规范、优化提高医药市场环境，减少行政干预、一定程度的防止权力寻租等等；价格管理修改为“政府指导价”，意味着也将使价格竞争机制在药品市场再度发挥作用，能够发挥价格杠杆的作用，以防止价格失灵，一旦价格机制失灵，市场不可能不乱，带来的可能“越乱越管”“越管越乱”的恶性循环；“全部使用”修改为“全部配备使用”意味着原来可能被理解成的“只能使用”从而带来的基本药物的定点生产厂家可能形成的独家垄断产业格局，改变成“全部配备使用”意味着是“包括但不限于”的使用，从而给了非基本药物产品生产企业一个“生路”，可以和基本药物进行进一步的市场竞争条件，同时给予患者在使用药品时的自由选择权力，可以根据自己的经济能力，可以选择更多的药品，可能不限于仅仅被迫选择基本药品，有的患者可能是自己愿意完全自负而选择自己想要的药品等；制定“使用规范”修改为“临床应用指南和基本药物处方集”，意味着原来的要求基层医疗机构强制使用、完全垄断基层医生对药品使用的自由选择权，改变为指导使用，意味着基层医生以后可以“因病开药”，而不是不管什么病只有这几百种基本药。

此段大幅度修改说明，中央政府相关领导还是很英明的，知道部门制定方案可能会出现的“国家权力部门化、部门权力利益化、部门利益法制化”的现象，证明大量的民间呼吁得到了中央政府的回应，关于这方面的呼吁主要业内人士为于明德、王锦霞、顾昕、牛正乾等业内众多人士的系列文章、观点、上交的很多建议，特别是中国医药商业协会与医药企业管理协会的建议作用比较大，以及其他各个相关组织上交的各种相关建议，终于使相关高层意识到了十七大报告所说的“不断完善社会主义市场经济机制，充分发挥市场在资源配置中的基础性作用”的论述的正确性、市场竞争机制的重要性，当然还要看如何执行了？好经也是很容易被相关部门在执行的时候念歪的。】

最终版本与征求意见稿修改逐句对比

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成（新加的）四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

    (四)全面加强公共卫生服务体系建设。

    建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共．卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

确定公共卫生服务范围。明确国家基本（新加的）公共卫生服务项目，逐步增加服务内容。（“，细化服务和考核标准”被删去）鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。

完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制（对调了一下）。加强城乡急救体系建设。

    加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，倡导健康文明的生活方式，充分利用各种（删去了媒体列举项）媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。

    深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民的生活、工作等方面的卫生环境。

    加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生，以及农民工等流动人口（新加的）卫生工作。

    (五)进一步完善医疗服务体系。

    坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、（原“分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括”（被删去）覆盖城乡（“的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内”被删去）的医疗服务体系。

    大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全（修改，原文为“加快建立健全”）以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干和（新加“和”字，删除“、”）村卫生室为基础的农村（“三级”二字被删除）医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责（“以住院为主的”被删）基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室（修改，原文为“乡村卫生机构”）的业务技术指导和（原文中“乡村”被删）卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导（“等工作”被删）；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村（“可以”被删）实行乡村一体化管理。（原“加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，”被删）积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，（新加的）大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。

    完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。（原“大力发展社区卫生服务，”被删）加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善（“社区卫生”被删去）服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病（“、慢性病”被删）的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务（新增改的）。转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，（新加的）坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

    健全各类医院的功能和职责。优化（“医院”被删）布局和结构，充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。

    建立城市医院一与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生（“健康”被删）持续发展。同时，采取增强（原为“改善”）服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构（“等基层医疗资源”被删）和社会办医疗机构等资源，（新加的）发展和完善社区卫生服务网络。

充分发挥中医药(民族医药)（修改，原为“充分发挥包括民族医药在内的中医药”）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。在基层医疗卫生服务（修改，原为“在医疗卫生机构”）中，大力推广中医药适宜技术。采取扶持中医药发展政策（修改，原文为“创造良好的政策环境，扶持中医药发展，”），促进中医药继承和创新。   

建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与县级医院（修改，原为“要与贫困地区和少数民族地区的县级医院）建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

最终版本与征求意见稿修改逐句对比

说明：以下内容中，红色标出，并加粗的黑体字为修改的内容，包括增加、删除、修改

按照党的十七大精神，为建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，现就深化医药卫生体制改革提出如下意见。

    一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性

健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药‘卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医药卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，疾病防治能力不断增强，医疗保障覆盖人口逐步扩大，卫生科技水平迅速提高，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标处于发展中国家前列。尤其是抗击“非典”取得重大胜利以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展，为深化医药卫生体制改革打下了良好基础。同时，也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众反映强烈。

    从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。

深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标

(一)指导思想。

深化医药卫生体制改革的指导思想是：以邓小平理论和‘三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

    (二)基本原则。

    深化医药卫生体制改革应遵循以下基本原则：

    坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保摩人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

    坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾；坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应；充分发挥中医药作用；坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

    坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正；同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

    坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来（修改,对调了一下）。从全局出发，统筹城乡、区域发展（新加的），兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题；既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

    (三)总体目标。

深化医药卫生体制改革的总体目标是：建立健全（新加的）覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

用三年时间到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，基本医疗卫生可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵"问题。（新加的）

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

    现在公布的新医改方案和征求意见稿相比，虽然总体框架没有发生大的变化，但是毕竟有130多处的修改，而且有一些地方的修改是非常大的。这些修改，还是让我感觉到很受鼓舞。

　　本轮医改方案的制订有几个事应该是我们对全社会意义是非常重大的。我们协会于会长曾总结了新医改方案的三个第一：第一次把医改在十七大党代会报告中表达得如此明确、如此清晰。第一次就方案本身向全民征求意见，在世界上也是首创。 
 
    第三，第一次明确提出医保的全覆盖。全民医保是医改的突破口。这三个第一现在感觉到落地了，但不代表这个方案修改得跟我们预期得那么好。

　　修改后的最终版本和原来征求意见稿具体内容的对比。我们作为一个普通老百姓或者是政府，终极目的不外乎就是四点：第一，老百姓看得起病，解决看病贵。第二，老百姓看得上病，不排队。第三，看得好病，医生认真的给我们看病。第四，少生病。终极目标我认为就是这四个。每一个目标都有比较明确的表述。比如说看病贵的问题，提出了全民医保，针对医疗保障体系改革实施细则中提出了非常具体的目标，比如说新农合的120块钱节余的15%，覆盖率的90%，这些数字化的表述已经把目标说得很明确了。看病贵的问题在近期内应该可以得到缓解。

　　剩下就是看病难，让老百姓看得上病，关键在医疗卫生服务体系的改革，包括二甲以上的公立医院的改革和基层医疗机构的改革。特别是公立医院改革这一块，我认为改动非常大。原来在公立医院改动那一块，虽然描述的语言，我们看了以后感觉不太明确，不知道究竟怎么改，但是这一次公立医院改革明确提出鼓励多元办医。这印证了市场机制要发挥作用，市场化在这一块可能会发挥作用。这也是解决老百姓看病难的问题。

　　关于看得好病，那就是医院的积极性，医务人员的积极性调动了。医院的积极性的调动，怎么改革以药补医的机制？医务人员的待遇怎么调整？这一次提出解决办法的也很明确。医务人员这一块，探索多点执业。

　　另外，让老百姓少生病，除了具体的实施方案里面提到了，三年之内每人15%的公共卫生的投入以外，让大家特别值得关注的就是总的实施方案里面，公共卫生里面最后一段，让老百姓少生病，这句话太重要了！我认为这是我们构建公共卫生体系的核心。

　　当然，我也并不是没有担心。还有很多问题或者是难题需要配套文件来解决，需要通过试点来解决。我们医改的总方案和三年的实施方案是由国务院医改领导小组来定的，配套文件谁来定？配套文件会不会走样？即使配套文件定得也不错，我们在全国各地进行试点，在试点的过程中会不会被地方政府或者是更高一级部门的政府过多的行政干预，试点也走样。因此，我的担心就是：一个是担心配套文件走样，第二个是担心试点走样。

　　好在这一次方案里提了关于试点的原则，在终版医改方案中改成了领导小组“负责制订试点原则和政策框架，协调指导地方政府实施，鼓励地方实行多点试点”。这个改变我认为非常大。现在有可能出现百花齐放。出现百花齐放带来什么好处呢？可能有些地方走样了，有些地方没有走样，有些地方失败了，有些地方成功了，可能会探索出一些适合中国国情的真正的改革。

新医改方案应当遵循十七大报告提出的“不断完善社会主义市场经济机制，充分发挥市场在资源配置中的基础性作用”的改革方向，按照十七大报告提出的医药卫生体制改革精神，落实“四个分开”，进行重大修改。

一、必须纠正几个认识误区

新医改方案应当避免以下认识误区:

(一)药价虚高是流通环节过多造成的

有关人士认为，现行药价虚高主要是由于流通环节过多，解决药价虚高问题的重要方式应当是实行药品直接配送。这是一个天大的误区。实际上流通环节是整过药品供应链中降低成本、提高效率、保障供应必不可少的环节。如果每个药厂独立建立一个配送体系，成本会比由专业的流通企业配送大得多。现在药价虚高，流通环节多，主要是医院这个药品货款支付的主体为了获得更大的利益要高价不要低价；因为我国医疗行业是以药养医、医药不分、管办不分的体系，药品价格政策是按进货价格顺加15%（中药20%），如果医院药品购进价格越高，医院所获得的利益就越多；国有医院在管办不分的体制下，垄断着全国90%以上的医疗市场；医生和病人之间信息不对称，医院再高价的药品也不愁卖不出去；国有医院医生工资水平低，责任重大，很辛苦的客观因素，让医生拿回扣成为理所当然的事情。目前现状是，药价虚高中的50%都是以回扣或变相回扣的方式给了医生，这已经是一个公开的秘密，随着一万多个“新药”逐步大量的上市，这种现象还会愈演愈烈。医院要高价不要低价造成医院药品购进形成了一个完整的药品“高进、高出、高回扣”扭曲的药品供应体系：如药厂申报新药目的只是为了抬高药价，药厂处方药的成本有很大部分来自于对政府的各种“攻关办”、“目录办”等费用；药品流通行业大量倒卖增值税发票以套取现金作为回扣费用，全国一万多家批发企业99%都是以做医院为主，平均销售规模却不到二千万，原因是医院要高额回扣所致；医院抗生素使用达50%以上，大处方过度用药、不合理用药已经成为中国最大的祸害；目前医患矛盾突出也是前所未有，这些都是体制所致。把药价虚高归罪于流通环节太多，这实在是一个的天大冤枉。

(二) 现行医疗卫生领域的问题是市场化导致的

有关人士认为，现行医疗卫生领域的问题，如医生拿销售提成、收红包、看病难、看病贵、医院追求经济利益等现象都是由于市场化原因造成的。解决医疗卫生领域的问题就是要在医疗机构投入机制、价格管制、运行机制等方面强化政府主导，推行统购统销、实行收支两条线等。实际上，中国医疗卫生领域根本就没有实行市场化。目前我国国有医院占了全国95%以上的市场份额，其它资本想进入医疗行业在目前管办不分的情况下非常困难。现有的民营医院、私人诊所在某种程度上也受到了来自“管办不分”的多种制约。国有医院一方面“以药养医”同时也得到政府的补贴和投入，所以国有医院在任何情况下都是铁饭碗。在政府的保护下，国有医院是关起门来赚钱的伪市场化运行机制。

医疗市场化就是在政府统一的监管环境下，在同一个平台上，多种资本投入，平等竞争，这是医疗市场化的最基本条件。而目前我国现状显然没有达到这一点。医疗市场化可以有效降低成本、提高效率，这也是被多数国家使用的办法。医疗的问题通常是“贵”就不“难”、“难”就不“贵”。如美国是“贵”而不“难”，英国是“难”而不“贵”，而我国目前的现状是既“难”又“贵”，这种情况只有在高度垄断的情况下才会发生。

（3）多办一些公立医疗机构是解决老百姓看病难的重要途径

造成老百姓看病难的原因是医疗资源不足以及医疗资源分布不合理。有关人士认为，医疗资源不足和医疗资源分布不合理是国家投入不足造成的。解决这一问题的方式就是要由政府多办一些公立医疗机构。这也是一个极大的误区。据有关方面统计，中国卫生资源的95%以上都是公立的。世界上所有医疗服务比较发达的国家，没有哪一个国家公立卫生资源比例超过中国。即使是推行全民免费医疗的英国，公立医疗资源比例也仅占10%。在公有医疗机构一统天下的情况下，由于竞争机制缺失，效率低下，服务质量差，很难满足老百姓看病难的问题。解决看病难的根本方式就是向社会开放医疗市场，让社会资本参与医疗市场的竞争，这不仅可以激活现有公立医疗资源，而且还可以减少国家投入，缓解老百姓看病难的问题。特别是社区医院及农村卫生院的建设，如果由国家全额投入，这将是一个巨大的无底洞，因为在现有市场经济的体制下，政府是无论如何也没有办法管理好这些数目众多的基层医疗机构。目前很多社区医院及农村卫生院管理困难、效率低下、服务差、水平低、费用巨大在全国是一个普遍现象也证明了这一点。

二、新医改方案的医保付费模式选择

世界各国所采用的医药卫生体制的模式各不相同。中国的新医改采用何种模式也有许多争议。根据付费方式的不同，医疗卫生体制可以分为如下两种模式：

（一）门诊按人头付费，住院按病种付费的模式（简称混合预付费制度）

门诊患者实行按人头支付为主的模式，建立竞争式“守门人”制度，授予患者定期自由选择门诊医生的权利，医疗保险机构按注册人数定额向门诊医生支付服务费用，以激励门诊医生节约医疗成本，注重参保人预防保健。

住院患者实行按病种支付为主的模式，消除医疗机构过度提供医疗服务的动机。同时，为了提高患者对新型医疗服务的可及性，促进医疗技术的创新，在严格掌握适应症的情况下，在患者门诊和住院时，可以对高新医疗服务项目实行按服务项目支付，并适当提高患者自付比例。在门诊和住院实行转院结算制度，促进双向转诊的顺利进行。鼓励门诊医生提供预防保健服务，把针对个人的预防保健服务项目纳入门诊医疗服务包，与门诊服务费一并按人头进行支付。

在这种模式之下，国家无需对药品价格和医疗服务价格进行管制，也无须实行基本药物制度，医疗机构作为独立的法人实体，在竞争机制下，以优质服务和合理的价格向患者提供医疗服务，获得保险机构支付（一般为80%-90%）和患者支付（一般为10%-20%）的对价费用。患者具有选择医疗机构的权利。

（二）按照项目付费的模式

患者在门诊和住院时，依照诊疗服务类型和使用药品情况（住院病人）的项目逐一计费。

在这种模式之下，为了防止医疗机构利用对患者的信息垄断地位，过度治疗、不合理用药，必须推行基本药物制度，实行医药分开，对医疗服务项目和药品实行价格管制。

基于中国现行医药卫生体制尚难以全面推行混合预付费制度，主要采用的是按项目付费的模式。为此，重点围绕按第二种模式提出新医改建议。

三、对医疗服务体系建设的建议

（一）发挥市场竞争机制在医疗资源配置中的基础性作用

国家应当着力强调医疗服务领域向社会资本开放，引入竞争机制，给予社会资本创办的医疗机构与公立医疗机构同等的政策待遇，发挥“无形的手”在解决医疗资源不足和医疗资源配置不合理中的作用。

建议：取消以“公立医疗机构为主，民营和其它资本为辅”的办医原则、“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”等提法。

落实社会资本举办的非公立医疗机构与政府举办的公立医疗机构享有同等的政策待遇的具体措施，保证公立医疗机构与非公立医疗机构处于同等的法律地位；积极创造公立医疗机构与非公立医疗机构公平、公正的竞争环境；目前国家将拿出大量的资金来建设社区医疗机构和农村卫生院，这将会成为一个毫无成效的巨大浪费：据有关方面介绍，在目前市场经济环境下的社区医疗服务机构及农村卫生院，存在有经验的全科医生严重短缺、人员老化或年轻人经验不足，医疗质量难以保证，国家投入的大量设备闲置浪费，效率低下，总投入成本成倍增长。而这种现象已经成为一个带有普遍性的问题，那肯定是我们的体制不符合目前实际环境。由国家投入的数目众多的基层医疗机构，全部由政府行政部门直接开办和管理，实行收支两条线，确实是一个巨大的管理难题，这会让政府不但花了钱，还会吃亏不讨好。

鼓励社会资本举办社区卫生服务中心、卫生站，将非公诊所、私人医院等纳入医保体系的范围，给予他们与国有医疗机构同等的社会地位、监管环境和政策扶持，发挥市场竞争机制在医疗资源配置中的基础性作用，只有这样，我们的基层医疗服务才能得到良性发展。

（二）切实解决医药不分、以药养医的问题

目前我国实行按条目的实际发生额支付医药费用，就必须要实行医药分开，医药分开这是已被世界绝大多数国家所采用的方法。

新医改方案中尽管提出了实行“医药分开”，但在具体内容中，却只是提出了“实行医药收支分开管理、药品零差价”这一措施。这实际是一种另类的“医药不分”。医药的收支分开管理后，药品的销售还是在医院，药品的隐性交易（回扣或变相回扣）与药品的收支分开没有直接的联系。收支分开并不影响医生开大处方、过度用药、不合理用药。医院的各种返利回扣等都是在医生完成药品销售后来实现的。医院药品实行零差价后，为了保证医院经费不足的问题，国家在医院药品零差价销售额的基础上，按比例给予相应的补贴，这只是改变了原来向病人收取顺加15%改为现在向政府收取15%，这与目前医院要高价不要低价的动机条件是完全一样的。所以实行医药收支分开管理、药品零差价，实质上并没有让“医药分开”、也没有解决“以药养医”的问题。

新医改方案中提出“探索有效方式逐步改革以药补医机制”。这说明新医改方案还没有找到解决“以药养医”的方法。在该方法没有找到之前，新医改方案又提出了由政府诸多“投入”、“补助”公立医疗机构的方式、方法，这等于是说，公立医疗机构既可以享受“以药养医”的政策待遇，又可以享有“投入”、“补助”的好处。这是不公平的。

建议：医疗机构的门诊病人凭医生处方到社会药房购药，住院病人按照国家规定的诊疗服务价格和药品价格支付费用（最好是住院病人按病种付费），在医药分开的前提下，在适当调整诊疗费，以保证公立医疗机构的正常运营和发展。

（三）取消“公立医疗机构公益性”的提法

十七大报告明确提出“坚持公共医疗卫生服务公益性”的原则，这一原则完全符合社情民意。可是，新医改方案却强调“公立医疗机构公益性”，“公立医院要以维护公益性为核心”，这是错误的。服务公益性与机构公益性完全是两回事：“医疗卫生服务”本质上是一种产品，“医疗机构”是生产这种产品的单位，不能将二者混为一谈；基本医疗服务的公益性主要是通过全民医保来实现的，也就是通过政府加大对医疗保险的投入，让全体老百姓都享有医疗保险，但是，医疗服务可以由公立医疗机构提供，也可由其他类型的医疗机构提供，提供这种医疗服务的医疗机构并不存在公益性的问题。

如果强调“公立医疗机构公益性”，这就将其与非公立医疗机构人为分离开来。这难免落入“亲生”与“非亲生”的俗套。既然公立医疗机构具有公益性，那么，政府就要给予相应的投入和补贴，这对非公立医疗机构实际是一种政策歧视。既不公平，也会产生医疗行业的混乱局面。

建议：取消“公立医疗机构公益性”的提法，强调由政府通过向全民支付相应医疗保险费用，由医疗保险机构向各类医疗机构为全民购买基本医疗服务。

(四)真正落实公立医疗机构的独立法人地位

落实公立医疗机构的独立法人资格就是公立医疗机构要依照法人治理结构的要求，建立独立于投资者的自主管理机构（如董事会或理事会或管理委员会、董事会或理事会或管理委员会下的院长负责制等），享有独立的人事任免权和财产权，并独立地承担民事责任。

建议：政府作为公立医疗机构的投资者，享有向公立医疗机构指派董事或理事或管理委员会成员的权利；公立医疗机构的院长由董事会或理事会或管理委员会聘任；公立医疗机构实行院长负责制，副院长以及其他高级管理人员由院长提名由董事会或理事会或管理委员会聘任，其他医务人员和管理人员由院长聘任；公立医疗机构享有独立的财产权，并独立承担民事责任，履行向社会提供良好的公共医疗卫生服务和基本医疗服务的义务，并收取合理的医疗服务费用，承担相应的社会责任。

四、对药品供应保障体系建设的建议

（一）增加鼓励新药创新和支持民族药发展的内容

新医改方案强调要建立国家基本药物制度，这是可喜的。但是，要“培育具有国际竞争力的医药产业”，不能仅仅只是建立基本药物制度。

建议：鼓励新药创新，政府给予新药研发、临床实验、市场开发方面给予必要的资金支持和政策扶持；国家鼓励民族药的开发和使用，优先将民族药纳入基本药物和医保范围。

（二）按照市场经济规律建设药品供应保障体系

新医改方案强调“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。这是违背市场经济规律的。

首先，基本药物一般是仿制药，同一个品种往往是多家甚至几百家生产，况且，中国的药品生产企业有5000多家，相互竞争十分激烈，无需采用“定点生产”方式。政府确定“定点生产”厂家，不仅要耗费大量的人力、物力和财力，而且难以保证公平公正，也难免出现权力寻租行为。“定点生产”是政府管了不该管的事，也是做了吃亏不讨好的事。国家食品药品监督管理局在2007年确定的10家定点生产厂家，遭到了其他药品生产企业的强烈质疑，就是很好的明证。

其次，基本药物由不同的医疗机构使用，进行集中采购也是不现实的。集中采购是一种计划经济的做法。既然要确立医疗机构的“独立法人地位”，政府部门就不应当剥夺医疗机构的药品采购权。这也是一个政府部门干预微观经济行为的做法，也不可能做到公平公正。

第三，新医改方案拟对基本药物采取“直接配送”的方式，违背市场经济原则。药品流通环节是药品供应链中一个不可缺少的环节，对降低成本，提高效率，保证供应起到了非常重要的作用。药品生产企业（无论定点与否）配送体系非常不健全，也不成熟和专业。由定点生产企业向千家万户医疗机构直接配送所生产的药品，不仅不能保证方便、及时，而且花费的配送成本将是巨大的。这在实践中根本无法操作。即使是在市场经济最为发达的国家，或是在完全实行计划经济体制的国家，也不存在“直接配送”的情况。

建议：取消对基本药物的“定点生产”、“集中采购”、“直接配送”的提法；国家只确定基本药物的全国最高零售价，药品的生产、经营、配送全都交由市场体系去完成。政府在加强监管的前提下，创造一个公平、公正的竞争环境，鼓励药品生产者和经营者之间的有序竞争，通过竞争，淘汰落后产品、提升服务质量和流通效率。

五、医药卫生管理体制建设的建议

现行医药卫生管理体制存在的主要问题是“政事不分”和“管办不分”。“政事”和“管办”之所以必须分开，这是政府职能改革的必然要求，也是建立公平公正的市场经济体系的必然要求。公立医疗机构隶属于卫生行政主管部门，院长由卫生行政主管部门任命，政府拨款由卫生行政主管部门核定拨付。因此，社会上称卫生局局长也是公立医院的总院长。卫生行政主管部门作为行政权力机关既是医疗机构的监管机构，又是公立医院作为被监管对象的院长任命单位和财产拨付核定单位。卫生行政部门既当裁判员，又当运动员。医药卫生领域很多监管失败的根源就在此，医疗市场向社会资本开放受到极大限制的根源也在于此。

新医改方案尽管多处提到要实行“政事分开”、“管办分开”，但是，在具体内容中，却将“政事分开”、“管办分开”，理解为“合理确定不同层级政府之间、政府与医药卫生机构之间的职责范围……”。这是异化了“政事分开”和“管办分开”的含义。同时，新医改方案提出“积极探索政事分开、管办分开的多种形式”。分开就是分开，还有什么好探索的呢？分开就是分开，怎么会有多种形式呢？

建议：将医药卫生行政管理部门与其所属的事业单位脱钩，严格划分行政权力职能与事业单位的服务职能；医药卫生行政管理部门应当与公立医疗机构脱离行政隶属关系，将公立医疗机构划归国有资产管理委员会管理，或者单独成立一个国有医疗卫生资产管理局管理公立医疗机构的国有资产。这是医疗体制改革最为关键的地方，决不能以任何理由和借口来阻止真正的管办分开。

           2009年1月

国家卫生部等六部门日前联合出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，把新规定与之前的相关规定进行比较发现，本次新意见的新地方的确很多，比如要求“全面实行政府主导、以省(自治区、直辖市)为单位的网上药品集中采购工作”，对医疗机构采购药品的范围进行扩大、除部分特殊药品外全部实行网上采购，等等。笔者认为本次意见中有三大亮点值得期待，但也存在部分模糊点。

亮点一、投标主体免费交易，可以有效确立药品招标采购机构的中立性

本次新规中明确指出“有条件的地区可建立财政全额补助的集中采购机构,具体负责药品集中采购的实施工作,形成政府组织推动、医疗机构和药品生产流通企业通过采购平台直接免费交易的购销方式”。这将意味着，新的规定实施以后，药品招标采购平台由于没有再因为向参与招投标的对象收取相关费用，而能够保持相对中立。药品招标采购组织机构是否具有独立性，是影响中标结果的重要影响因素。毫无疑问，药品招标采购机构的中立性是实现药品招标采购行为公正、公平、公开的前提，是实现药品招标采购成功的基本保证。

在政府主导下的药品招标采购机构，扮演的应该是代表消费者对药品招投标各方行为的独立监管者、组织者的角色，前期药品招标采购过程中存在很多问题，一定程度上是因为药品采购组织机构因经费问题，需要向参与招投标对象收取费用，在需要收费的利益驱动下，使得其很难保持其身份的真正独立，是药品招标行为扭曲的症结之一。

亮点二、减少流通环节，规范药品流通市场行为

本次新规中明确指出“企业向医疗机构直接配送,原则上只允许委托一次”。“直接配送或只允许委托一次”的规定将会对药品流通领域长期存在的诸多不规范的行为起到有效的遏制作用，正如行业内公开的“秘密”之一，有很多挂靠借壳经营的私人药贩（小公司）因此会受到巨大挑战。有许多药品生产、经营、使用单位，利用药品招标配送规定的不完善之处，钻空子，导致药品市场经营秩序混乱。最突出的表现有三个：一是药品流通中变相挂靠经营现象严重；二是倒卖倒买增值税票泛滥成灾，偷税漏税十分猖獗；三是医药生产与经营企业与寄生在不健康医疗体制上的医药代表、用药单位、医生等形成一条庞大的利益链，导致商业贿赂盛行，药品价格虚高。这些三个现象环环相扣，是导致老百姓“看病难、看病贵”问题得不到根本解决的主要原因之一。

医药流通领域，很多靠挂靠经营的企业在经营过程中危害十分严重的“回扣和变相回扣”、“挂靠和变相挂靠经营”以及“倒买倒卖税票”等非法行为，严重影响正常经营秩序，加重百姓用药负担，减少国家税收流失。导致医药流通经营市场十分混乱，优胜劣汰这一普遍的市场经济规律无法正常发挥作用，物美价廉的产品相反缺少市场，药品价格越高越好卖。不规范的药品配送市场，使得医药经营企业过度的分散竞争，把市场上可能存在的用于产生和维持“信誉”的经济租金大为降低，而缺乏足够的经济租金，企业将会倾向于追求短期目标，这样市场在资源配置方面就会被“逆淘汰”所困扰，并产生市场的无序运行。而市场无序运行将导致市场信号失真，需求与供给脱节，从而导致资源配置严重偏离帕累托最优状态。通过这个新的规定倒买倒卖税票、挂靠经营等现象可以一定程度上得到遏制。

亮点三、对药品配送企业要求提高，提升行业竞争力

本次新规明确指出“委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送”、“药监部门负责药品企业的资质认定”。众所周知，我国药品流通企业数量比全世界其他国家加起来的总数还多，但销售规模加起来还没有发达国家一家企业的规模大，医药商业企业规模小、鱼目混珠、错综复杂，由于药品流通企业的数量大大超过了药品市场的承载能力，在现有政策和竞争环境下，很多企业要生存并获得竞争优势，往往采取虚假的差异化竞争，靠的是寻租、商业贿赂、回扣等非市场竞争手段来获得“差异化”竞争优势，确立自己的市场地位。这样导致流通环节过多、挂靠经营或变相挂靠经营、倒买倒卖税票等问题成为行业普遍现象，严重破坏了市场机制，损害了老百姓利益。

我国药品流通行业的整体竞争力的提高，依赖于流通企业综合竞争能力的提高，资木、管理理念、经营方式、价格、先进设备都是竞争中不可缺少的因素，然而在目前的药品流通环境中，虽然有的企业具备领先的信息技术、质量、服务、效率、设备等现代医药物流优势，但由于扭曲的不规范竞争，使他们的优势无法真正发挥，严重影响了整体行业竞争优势的提升。

规模经济实现的一个基本前提是企业要保持一定的生产批量（销售量），企业至少要达到最低经济规模水平。在一定阶段内，由于中国医药市场的容量是有限的，在分散竞争条件下，将使达到起始经济规模的医药批发商业企业比重下降，同时又可能压缩原本已经达到一定规模的大企业市场份额，在一些特殊的条件下，使那些未达到经济规模的不规范企业却成为某些局部市场的主要供给者，从而导致整个医药产业规模经济水平的下降，造成整体行业成本和社会成本的整体提高。

过度分散竞争导致近年来很多企业通过倒买倒卖税票的恶性价格大战，也是一些不正当竞争行为的重要诱因。在分散竞争的市场结构下，市场进入、退出不对称，目前医药分销行业内存在着大量的过剩能力（资源闲置），相关成本难以分摊，为维持生存或是为了维持生存所需的现金流，企业之间通过倒卖税票等不正当手段竞相降价，造成正规依法经营的大企业“销量越来越大同时亏损也越来越大”的恶性循环。这种恶性价格竞争，严重影响国家税收、正规依法经营企业的可持续发展、以及整个行业的健康发展，最终导致全社会福利的净损失。

本次意见中规定药品配送企业应该具备现代物流能力，无疑对规范行业的无序竞争、恶性竞争起到很好的遏制作用。让真正具备现代医药物流能力的企业，在规范的药品流通市场中充分发挥作用，促进整个行业的健康发展，逐步打破“劣币驱逐良币”逆淘汰现象的不合理竞争行为。

同时本次规定药品配送企业的资质有药监部门认定，这个规定一定程度上实现了资格认定的专业管理回归，一个药品配送企业是否具备现代物流配送能力，显然是一个非常专业的问题，不是一个抽象的描述，而药品监管部门是最具发言权的。在选择药品配送机构时，药品监管部门应该按照现代物流行业的标准，严格认定配送企业是否符合要求是至关重要的。

当然，本次药品招标新规也有一些模糊点需要相关主管部门进一步澄清。

模糊点一、如何充分发挥药品配送领域市场竞争机制

新规定中要求“只允许委托一次”的提法是否会被某些地方理解成“只允许委托一家”，虽然一字之差，若被曲解，药品配送领域将形成独家垄断的配送局面。“只允许委托一次”显然是应减少流通环节过多而提出，本义应该理解为药品自生产企业到医疗机构的整个流通过程中，只允许存在一个环节，如图1所示。药品生产企业可以委托多家配送企业对不同的医疗机构进行直接配送，但就药品的流通链条而言，无论哪个医疗机构在采购药品时，药品所经过的流通环节仅仅为一道（即仅仅流转一次）。通过减少了流通环节的级数，可以有效杜绝倒买倒卖税票等不正当的经营行为，一定程度上间接遏制药品价格虚高问题，对约束给予医疗机构的回扣行为有一定的作用，同时不同的配送企业之间也能够竞争，充分发挥药品流通领域的市场竞争机制的作用。

相反，如果某些地方把“委托一次”曲解成“委托一家”，如图2所示。这就意味着药品流通行业将会退回到计划经济时期的统购统销模式。“统购统销”的做法会导致药品流通领域在局部区域市场很快形成“独家垄断”局面，市场竞争机制将失灵，这个独家垄断的配送企业，将垄断上游生产企业的委托配送自由选择权、垄断下游医疗机构采购药品的自由选择权，这将严重损害药品生产和流通领域的竞争，正常的市场竞争机制将失灵。没有市场竞争约束，这个独家垄断单位若对医疗机构药品配送不及时、服务质量差，对上游生产企业额外增加隐形配送费用要求等问题将随之出现，最终只会导致药价的进一步隐形抬高和甚至药品的短缺。同时这个曲解的做法必然导致全国药品市场的板块分割和严重的地方保护主义，国内医药工商企业的做大做强就会变得遥遥无期，建立全国统一大市场的改革目标也会变得遥不可及，将严重制约整个医药行业的健康发展。

如果药品市场因“只允许委托一次”的制度安排走向了“统购统销”模式，高度的行政管制管理权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本，只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有，零差价、取消药品加成而必然出现政府补贴的无底洞和财政的不堪重负。

根据我国现有的体制条件和面临的国际经济环境，确实应该实现医药流通市场结构由分散竞争到规模化、集约化的方向转换，但必须以市场机制作用的充分发挥作为基础，通过企业之间的激烈竞争和优胜劣汰，实现资源和要素向优势企业的转移，逐步实现市场集中。如果在制度安排上，市场竞争机制的作用受到诸多因素的限制不能够发挥作用，通过垄断来达到提高行业集中度，那么有竞争力的全国统一的医药物流市场体系很难形成，资产的优化重组和要素的合理流动很难实现，将严重制约我国医药流通行业的健康发展。

要充分发挥市场在资源配置中的基础性作用。必须要进一步深化产权制度改革，打破所有制的歧视，加快形成富有竞争活力的市场主体，让不同性质的药品配送企业参与竞争，只有竞争才有竞争力，这是实现市场结构转换的微观基础；同时要进一步培育市场，形成包括产权市场、资本市场和劳动力市场等在内的完善的医药物流市场体系，这是实现市场结构转换的基本依托；要以市场为手段，尽可能地破除地方保护，推动优势医药物流企业跨地区发展、跨地区配送、跨所有制的兼并和资产重组，这是实现我国药品流通市场结构转换的强大杠杆。

模糊点二、减少流通环节过多等愿望是否会被变相瓦解

本次新规定中提出“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时,经省级药品集中采购管理部门批准,可委托其他企业配送”。这里的提法不够明确，各个地方可能产生不同的理解。如果“可委托其他企业配送”的委托主体是“被委托的配送企业”，那么减少流通环节过多的愿望就一定会被本规定的这一“漏洞”所瓦解，流通环节过多问题将亦然存在。为一些不规范经营的企业，挂靠或变相挂靠经营、倒买倒卖税票等提供了可以发生的机会。

如果“可委托其他企业配送”的委托主体必须是“生产企业”，加上药品整个流通链条各个环节只能有“一道”（即只允许流转一次），那么减少流通环节过多问题，一定程度上可以实现。一旦药品整个流通链条压缩成只有一个环节（即药厂-现代物流配送商-医疗机构），或由生产企业直接配送，倒买倒卖税票的问题将无法操作，将对规范药品流通市场秩序会得到一定的促进，将大大增加某些不规范企业给予医疗机构回扣和变相回扣行为的难度。

另外，“可委托其他企业配送”这里的“其他企业”的标准认定如何界定，也是一个模糊点。这里的“其他企业”是否需要具备现代医药物流配送能力？如果这个被委托企业不需要具备现代医药物流能力，那么希望提高药品配送企业应该“具有现代物流能力”的要求也将被瓦解。这样，希望通过药品招标采购的等措施，来净化药品流通市场、促进行业集中度、提高行业竞争力等愿望也将难以实现。

模糊点三、药品招标采购主体仍然错位、缺位

大家都知道，对于招标而言，应该是谁付钱谁招标，也就是付费者应该是招标采购的主体。药品市场的特殊性，往往会使大家对招标主体理解错位，本次新的招标采购意见仍然存在这样的问题，新意见联合发文的六个部门中，笔者认为，真正的付费主体是缺席的。

药品消费的最终付费者，应该是每个普通消费者。基于此，理论上应该是有消费者本人或消费者的付费代表来行使招标采购行为。很多普通消费品消费者在购买的时候是直接付费，而药品不同，随着医保覆盖面的逐步扩大，药品的消费模式将发生变化，由原来没有参保的普通消费者自行掏腰包到医院看病直接消费的双向关系，演变为消费者参保、医保机构付费、医疗机构看病的三角关系。消费者参与医疗保险，把自己的一部分保险费用交到相关保险机构（公立保险是强制扣缴、商业保险是自愿参保），生病的时候，由保险机构来支付相应的大部分费用。表面上看，好像药品消费是有医疗机构付钱给药品企业，然后转给患者，而实际上，医疗机构并不是药品消费的真正支付方，仅仅是为患者提供医疗服务的配合手段而已。谁才是药品购买的真正付费主体，是组织药品招标采购需要弄清楚的一个核心命题。如果付费方没有参与到药品招标采购活动之中，如何才能够保障付费方的利益，也是每个消费者的利益呢？

针对新的药品招标采购工作意见的实施，提出如下建议。

建议一、药品监管部门在进行医疗机构药品招标采购企业资质认定时，应将GSP等相关规定与药品招标采购活动紧密结合。比如新规定中仅仅要求“医疗机构要与中标(入围)药品生产企业或其委托的批发企业签订药品购销合同,明确品种、规格、数量、价格、回款时间、履约方式、违约责任等内容”不够，在配送企业符合现代医药物流能力的前提下，药监部门应该同时严格要求，药品经营企业在每次药品购进和销售时，特别是给医疗机构配送时，取得和提供的发票(增值税票和普通发票)必须与药品实物的实际出入库相符,与GSP要求的药品品名、规格、厂家、产地、批号、数量、单价、金额等相符；同时应该要求，药品经营企业在向供应商支付药品货款时必须通过银行结算，禁止现金支付。

建议二、新意见“质量优先、价格合理”的原则规定中，“质量优先”问题应该由药监部门优先负责认定。在没有真正实现医药分开的前提下，即使取消药品加成，但“以药补医”机制不会有太大改变，表面上没有药品加成补医院，但隐形回扣补医生，亦然大量存在。如果“质量优先、价格合理”的原则由医疗机构相关人员共同组成的评价组织来完成，这一机制无疑赋予了医疗机构（或相关医生）抬高药价、谋取开药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额显性和隐形卖药收益（包括医生的收入回扣收益）。

同时因为药品质量问题事关重大，同时非常专业，卫生部门临时抽调的招标评价机构的随机人员，面对这样一个比较繁杂的工作难度较大，从近几年发生的一些质量事故来看，大多都是中标企业的品种出现的问题，并未真正把“质量优先”的保证落到实处。应该由药监部门确定质量评标标准，药监部门应该强化GMP认证管理，严把质量关，出现一次质量问题要严格惩罚，追究责任，但是在质量为保障的前提下，只要通过药监部门对生产企业的投标药品、配送企业的现代物流能力进行资质认定后，医疗机构应通过以价格为主的差别定价，对他们直接进行选购使用，此时一定要取消质量权重分，否则，会借口"优质优价"而提高价格，从而提高医院和医生回扣收入的现象就得不到根本的改变。这样可以避免医疗机构相关评标人员往往会因为某些药品价格高、利润空间大、回扣高而受到欢迎，就借口质量好大幅采购，而一些质优价廉的药品会因为价格低、利润空间小、回扣小而被医疗机构借口质量不好而受到排挤。此时，卫生主管部门不必再为“质量优先”等问题大伤脑筋。

建议三、社保、工商等部门应该发挥对药品配送企业的有效监督作用。工商部门应该禁止药品经营企业营销人员采取自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式，和某些药品经营企业联合进行变相挂靠经营。社保部门和工商部门应该联合严查药品经营企业不得招聘和使用以自购自销、上交固定提成、费用包干、利润包干、内部单独核算等方式进行挂靠和变相挂靠经营的营销人员，并为其提供场所、资质证明文件、票据等便利条件。

建议四、落实医保部门为药品招标采购的真正主体地位。现有的药品招标采购组织机构，应该主动把医保部门纳入其中，医保部门应该积极参与到药品招标采购的活动来，真正代表每一个普通消费者有所作为，把老百姓缴纳的医疗保险费用用好、花好。由于在现有医药不分的体制下，医生和患者之间的信息不对称，对患者而言，医院绝对是强势群体，处于主导地位，决定药品的品种和用量，而患者对于药物则缺少知情权和选择权。对于患者来说，药品的消费是被动的，必须由医生代为选择。在这种情况下，如果医保部门没有真正参与到药品招标采购的活动中，必然导致在追逐利益的情况下药价不断上涨，表面上似乎与消费者关系不大，反正是医保部门付钱，实际上最终损害的是消费者利益。

医保部门参与到药品招标采购的活动中，有利于对医疗机构的处方行为进行约束，有利于医生更加科学诊断，合理用药，有利于发挥医务人员的技术潜力，充分体现医务人员的劳务价值，为患者提供更好的医疗服务；有利于增加国家财政收入，节省医疗费用；有利于减轻企业和人民群众的负担；有利于医疗专业的健康发展。医保部门作为药品招标采购的组织主体是一种更加科学的制度安排。

建议五、针对目前新规中的模糊点，主管部门应该予以明确澄清。针对目前规定中“只允许委托一次”不能够曲解为“只允许委托一家”、“可委托其他企业配送”的委托主体究竟是谁，等诸多提法，可能在某些地方执行过程中可能被曲解，应尽快予以明确解释，以达到真正规范流通行业秩序、降低药品价格，实现让老百姓受到真正实惠的目的。